Salud

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

19 de febrero

La Granulomatosis de Wegener es una enfermedad Granulomatosa crónica multisistémica de etiología desconocida, caracterizada por:

Un granuloma necrotizante en las vías respiratorias superiores e inferiores.
Angiitis generalizada que afecta tanto a las arterias como a las venas.

Los aspectos clínicos de la Granulomatosis de Wegener han sido bien documentados a lo largo de los últimos 50 años. Su particularidad aparenta ser una enfermedad multiorgánica, de comienzo insidioso y rápido final. Este comienzo insidioso a menudo se presenta con:

Fiebre baja.
Malestar general.
Perdida inexplicable de peso.

Finalizando con un rápido deterioro hasta la muerte, en un tiempo promedio de 5 meses, a veces mucho más corto, de dos a cuatro semanas, casi siempre debido a:

Infección pulmonar.
Falla renal.
Hemoptisis masiva.
Vasculitis cerebral hemorrágica.

Sin embargo pueden ocurrir formas limitadas cuando no existe evidencia de afección renal la cual tiene un buen pronóstico y es importante darle tratamiento rápido a estos pacientes, por dos razones:

Porque el pronóstico de los pacientes que desarrollan fallo renal es muy malo.
Por la dificultad en obtener una adecuada muestra de biopsia para demostrar afección multiorgánica, que en una gran proporción de casos, corresponde a hallazgo de autopsia.

La etiología de la Granulomatosis de Wegener sigue siendo un enigma, y se han propuesto varias teorías:

Inmunológica. Dependiendo de la teoría favorita de la época.

La gran mayoría de los estudios se han dedicado a investigar los cambios inmunológicos, dado que la vasculitis granulomatosa sugiere fuertemente un estado de hipersensibilidad o alergia. Gran parte del trabajo resultó conflictivo. Inicialmente se encontró un incremento de la inmunoglobulina A y el complemento 3, así como una deficiencia inmunológica parcial. También se descubrieron concentraciones circulantes de complejos inmunes, las cuales aumentaron con la actividad de la enfermedad, y estas fueron encontradas depositadas en el tejido renal en algunos estudios, pero no así en otros, llevando a pensarse que había, o bien una rápida eliminación de los complejos inmunes por los fagocitos, o que la afección renal no era causada en lo absoluto por los complejos circulantes. Bajo inmunofluorescencia, las paredes alveolares mostraron poseer depósitos granulares finos de inmunoglobulina G y M pero no se encontraron depósitos densos de electrones.

Otro estudio no identificó inmunoglobulinas o complejos por inmunofluorescencia pero demostró que la vasculitis era producida por infiltración de los linfocitos y monocitos. Sin embargo, la versión de los complejos circulantes ha recibido más apoyo con el descubrimiento de una anormalidad reversible de eliminación, a nivel del bazo, de los glóbulos rojos en pacientes con Wegener renal, sugiriendo que el complejo inmune regulado por el bazo es, de hecho, defectuoso.

Recientemente Van der Wonde y Wolfgang Gross han demostrado auto anticuerpos de inmunoglobulina G contra componentes extra nucleares de polimorfonucleocitos (Anticuerpo citoplasmico anti neutrófilos o ANCA) en la forma activa de la Granulomatosis de Wegener, dicha propiedad está relacionada con el resultado de una prueba en laboratorio fagocitosis granulocítica. Esto presta apoyo al hecho de que la Granulomatosis de Wegener es una enfermedad diferente, dado que estos auto anticuerpos no han sido aun encontrado en ninguna otra forma de vasculitis.

El pronóstico para la Granulomatosis de Wegener sin tratamiento, especialmente con enfermedad renal, es pobre. La mayoría sobrevive 5 meses. Un diez por ciento alcanza los dos años. Inicialmente se reporto que la terapia con esteroides prolongaba la vida por más de un años, pero la respuesta fue temporal, las remisiones parciales y las recaídas generalmente graves. La ciclofosfamida ha sido utilizada con éxito y el Prof. Anthony Fauci dice haber logrado un promedio de remisión inducida en el 93% de los casos y 75 de 85 pacientes seguían aun con vida luego de un periodo de seguimiento promedio de 4 años.

Debido a los peligros de toxicidad de la ciclofosfamida en su uso prolongado, se piensa que puede ser factible retirar la droga luego de seis a nueve semanas y continuar el periodo de remisión únicamente con esteroides hasta los dieciocho meses, aunque el Prof. Fauci ha tratado algunos pacientes con ciclofosfamida de uno a varios años.

Los pacientes pueden presentar recaídas tardías y deben continuar con chequeos continuos de por vida y los tratamientos deben comenzar a aplicarse temprano, dado que los pacientes con falla desde la detección de la enfermedad, tienen un pronóstico mucho peor.

Dr. Anton Pozniak, Middlesex Hospital.

Dr. Rafael Socías, Royal Northern Hospital.

Londres, 1987.